SC Percorsi assistenziali domiciliari e di continuità delle cure

Recapiti: 035/385300

PEC: protocollo@pec.ats-bg.it

PEO: protocollo.generale@ats-bg.it

L’Unità Organizzativa Complessa Integrazione dei Processi Assistenziali si occupa di:

• predisporre strumenti per la presa in carico integrata e dei percorsi assistenziali della persona con particolare riferimento alla cronicità o promozione e adozione di protocolli e procedure per il governo della presa in carico e per assicurare la continuità assistenziale in tutta la filiera dei servizi, al fine di integrare le prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali nei percorsi di assistenza, cura e riabilitazione, assicurando la libera scelta tra i vari erogatori (ASST e privati accreditati);
• definire, nell’ambito del governo della presa in carico e in accordo con le indicazioni regionali (con particolare riguardo alle reti di patologia come indicate dalla DGR 5954/2016, e segnatamente la Rete delle Demenze e la Rete delle Cure Palliative - quest'ultima anche secondo le previsioni della DGR 5918/2016 e in connessione con l'Ufficio Management del Network per la Domiciliarità e le Cure Palliative della Direzione Sociosanitaria), dei criteri e le modalità di attuazione della valutazione multidimensionale e personalizzata del bisogno, secondo il principio di appropriatezza e garanzia della continuità assistenziale da parte degli erogatori pubblici e privati, monitorandone gli esiti;
• approntare interventi di potenziamento e consolidamento delle reti territoriali dedicate al paziente fragile, non autosufficiente che richiede una presa in carico integrata da più professionisti in diversi ambiti assistenziali di cura (terminalità, patologie neurologiche degenerative);
• promuovere iniziative formative e informative nell’ottica di sviluppare nel sistema una cultura volta a superare la frammentarietà dei percorsi.
• assicurare il raccordo con il Dipartimento di Cure Primarie;
• definire di modelli e supporto a sperimentazioni riferite al desease management: raccordo di più professionisti del livello specialistico e territoriale.
• promuovere, in raccordo con il Dipartimento di Cure Primarie, della continuità assistenziale attraverso la definizione di percorsi finalizzati a tutelare la persona fragile, anche avvalendosi di protocolli per le dimissioni protette e dell’individuazione di reti (RICCA, reti di patologia, compresa l’area della NPI, reti cure palliative, ecc.); questa funzione è in condivisione con la UOC integrazione della domanda con l’offerta essendo connessa al lavoro di supporto ai Tavoli di Sistema per la salute;

L’UOC esercita altresì una funzione di supporto privilegiato ad una delle UOS Distretti - individuata secondo determinazione del Direttore Generale -, finalizzato operatività pianificatoria distrettuale dell'integrazione territoriale, avendo come riferimento gli assi programmatori definiti dal Dipartimento PIPSS, sia in connessione gerarchica con la Direzione Sociosanitaria che in afferenza funzionale con la Direzione Strategica.

E' inserita nel Dipartimento Pipss

La struttura complessa è così articolata:

UOS Innovazione e integrazione dei processi di cura e assistenza