CURE DOMICILIARI

A CHI È RIVOLTA
A persone fragili e non autosufficienti, di qualsiasi età e reddito, che necessitano di cure sanitarie o sociosanitarie erogabili esclusivamente al domicilio.

MODALITÀ DI ATTIVAZIONE
L’attivazione avviene tramite il Medico di Medicina Generale, che avvia la richiesta presso l’ASST in presenza di un bisogno sanitario infermieristico, riabilitativo o specialistico.

ATTIVITÀ E PRESTAZIONI EROGATE
Assistenza infermieristica, riabilitativa e specialistica a domicilio, definite nel Piano di Assistenza Individuale, sulla base dei bisogni sanitari e assistenziali della persona.

COMPATIBILITÀ CON ALTRE MISURE/SERVIZI
Il servizio è compatibile con altri interventi sociosanitari, ma termina al raggiungimento degli obiettivi del PAI o in caso di ricovero o trasferimento in struttura residenziale.

Si tratta di un servizio che permette di ricevere cure e assistenza direttamente a casa, in base ai propri bisogni e con un piano di assistenza su misura e condiviso.

Nel linguaggio comune, quando si parla di cure domiciliari, ci si riferisce spesso a quella che era conosciuta come ADI – “Assistenza Domiciliare Integrata".

OBIETTIVI:

• sostegno e mantenimento della persona nel suo contesto di vita;
• miglioramento della qualità della vita;
• stabilizzazione del quadro clinico, anche a seguito di dimissione ospedaliera;
• garanzia della continuità dell’assistenza;
• rallentamento del declino funzionale;
• prevenzione del ricovero, anche in RSA, e del ricorso inappropriato all’ospedalizzazione;

• prevenzione/limitazione del deterioramento nella persona in condizione di fragilità.

   

SONO RIVOLTE A PERSONE:

residenti o temporaneamente domiciliate in Regione Lombardia, che necessitano di cure domiciliari in quanto in situazione di fragilità, con presenza di:

• bisogni sanitari e sociosanitari gestibili al domicilio;
• non autosufficienza, parziale o totale, di carattere temporaneo o definitivo;
• una condizione di impossibilità alla deambulazione e al trasporto, con i comuni mezzi, presso i servizi ambulatoriali territoriali.

L’impossibilità di accesso a questo tipo di servizi deve riguardare strettamente la situazione clinica, fisica e funzionale della persona e non può riguardare aspetti organizzativi e/o relativi alla distribuzione territoriale dei servizi;

• una rete familiare formale e/o informale di supporto, poiché le specifiche prestazioni erogate nell’ambito delle Cure Domiciliari possono sostenere e/o integrare la rete familiare e/o collaboratori ma non sostituirle completamente;
• condizioni abitative che garantiscano la praticabilità dell’assistenza.

L’assistenza è erogabile senza limitazioni di età o di reddito.

IL SERVIZIO È SVOLTO DA:

enti autorizzati, riportati nell’elenco disponibile al seguente link link a Elenchi C-DOM

PRINCIPALI PRESTAZIONI EROGABILI:

• prelievi ematici ed esami urine
• gestione dell’alvo (supporto per funzioni intestinali) 
• gestione di catetere vescicale 
• gestione di stomie 
• fisioterapia
• medicazioni semplici e complesse
• Terapie
• consulenze Specialistiche (per un massimo di 2 al mese – DGR 5096/2025) link a DGR 5096/2025
• rilevo parametri vitali
• assistenza alla persona (parte di un Piano di Assistenza Individuale integrato)

COSTI:

sono a carico del Servizio Sanitario. Le persone assistite non devono sostenere alcuna spesa.

COME ATTIVARE IL SERVIZIO:

1. L’attivazione del servizio può essere proposta alla Casa di Comunità (CdC) da:

• Persona assistita / Familiare / Caregiver;
• Medico di Medicina Generale;
• Pediatra di Libera Scelta;
• Medici operanti negli Ambulatori Medici Temporanei (AMT);
• Medici Specialisti di strutture sanitarie;
• Infermieri di Famiglia;
• Ospedali, Cliniche, Servizi di Ricovero.

2. la Casa di Comunità (CdC):

• accoglie la richiesta;
• effettua la valutazione completa dei bisogni;
• elabora il Progetto Individuale;

3. la persona assistita / Familiare / Caregiver

• sceglie l’Ente da cui ricevere l’assistenza al domicilio, scegliendolo liberamente dal modulo 

4. la Casa di Comunità (CdC):
   • contatta l’Erogatore prescelto;
5. l’Ente Erogatore scelto:

• concorda con l’Assistito / Familiare / caregiver il primo accesso al domicilio;
• elabora il Piano di Assistenza Individuale (PAI) e lo condivide con la persona assistita / familiare / Caregiver:
• eroga l’assistenza.

NOTA:

la presa in carico (ossia il tempo che trascorre dalla data del primo contatto alla definizione del Piano di Assistenza Individuale) deve essere garantita:

• entro 72 ore fatte salve eventuali necessità di continuità assistenziale da garantire in corso di dimissioni protette / urgenze;
  • anche successivamente alle 72 ore per prestazioni differibili a giudizio dell’inviante.

Il Medico di Medicina Generale illustra alla persona fragile e/o ai suoi familiari la tipologia assistenziale che intende attivare, informa che l’assistenza è gratuita e operata dagli Enti Erogatori attivi in ciascun Ambito Territoriale. Consegna loro l’elenco dal quale la persona fragile e/o la famiglia sceglieranno a quale Ente affidare il servizio o invita i familiari a ritirare e a riconsegnare l’elenco (debitamente compilato) all’ASST di riferimento. Compito del Medico o della famiglia è di far pervenire alla ASST di riferimento il documento firmato.

La cabina di regia di questi percorsi è individuata all’interno del Centro per l’Assistenza Domiciliare (ASST di riferimento), presente in ognuno dei 14 Ambiti Territoriali.

Gli operatori della ASST, Medici e Infermieri, visualizzano l’attivazione del Medico di Medicina Generale (MMG) e, in tempi adeguati rispetto all’urgenza dell’attivazione, verificano la sussistenza dei requisiti per l’attivazione dell’ADI e inoltrano la richiesta all’Ente Erogatore scelto dalla persona fragile o dal suo famigliare.

Sulla base della richiesta pervenuta, un operatore della ASST, se necessario, contatta il Medico curante e/o i famigliari per ascoltare eventuali ulteriori necessità non strettamente legate all’ADI, fornire tutte le informazioni su eventuali altri servizi o prestazioni utili (es. invalidità civile, assistenza protesica, collegamento con ulteriori prestazioni socio-assistenziali domiciliari). Offre inoltre la disponibilità all’accompagnamento lungo tutto il percorso di presa in carico e fornisce le indicazioni per la raccolta del consenso al trattamento dei dati e del grado di soddisfazione sul servizio attivato.

Nel caso di un peggioramento delle condizioni dell’assistito, il Medico di Medicina Generale (MMG) può proporre un aumento del numero di accessi, da concordare con il medico dell’ASST di riferimento. In caso di miglioramento, invece, il Medico di Medicina Generale (MMG) potrà autonomamente decidere di ridurre il numero degli accessi.

L’Ente Erogatore prescelto, dopo aver ricevuto la richiesta di attivazione da parte dell’ASST, predispone la visita di valutazione al domicilio da parte di un proprio operatore, generalmente un Infermiere. Concorda con il MMG/PdF, con la persona assistita e i suoi famigliari il Piano Assistenziale Individuale.

Distretti afferenti alle ASST Papa Giovanni XXIII,  ASST Bergamo Ovest e ASST Bergamo Est