CONTROLLI SULL’APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI DI RICOVERO E AMBULATORIALI -ANNO 2024-

Bergamo, 24 luglio 2024

Con il termine appropriatezza, si intende l’utilizzo corretto di una prestazione, in maniera efficace e su pazienti che ne possano beneficiare in ragione delle loro condizioni cliniche.

Nella mission di ATS Bergamo sono incluse le funzioni di verifica, monitoraggio e controllo, per garantire il miglioramento continuo e l’appropriata e corretta fruizione dei servizi assistenziali previsti dai LEA Nazionali e Regionali.

Tutta l’attività segue le indicazioni fornite dagli indirizzi di programmazione annualmente pubblicati da Regione Lombardia, con una suddivisione dei controlli di appropriatezza in controlli delle prestazioni di ricovero e controlli delle prestazioni ambulatoriali.

PRESTAZIONI DI RICOVERO

I controlli di ATS Bergamo vengono effettuati sulla Scheda di Dimissioni Ospedaliera (di seguito SDO), e i destinatari dei controlli sono le Strutture Sanitarie di ricovero e cura accreditate e a contratto della Provincia di Bergamo:

• 22 Presìdi, di cui 12 di diritto privato e 10 di diritto pubblico.

L’attività viene svolta da medici e infermieri, dipendenti diretti di ATS Bergamo.

La modalità prevede il controllo delle cartelle cliniche in loco (cartella cartacea) e da remoto (cartella informatizzata su cloud o su supporto informatico). Attraverso l'analisi delle singole SDO e cartelle cliniche, viene verificata la congruenza e l’appropriatezza generica delle prestazioni erogate e verificata la qualità della documentazione.

Il numero cartelle cliniche da controllare nel 2024, calcolato sulla base dei ricoveri registrati nel 2023, ammonta ad un dato definitivo di 16.990 così suddivise:

• verifiche di tipo mirato – 8.155 cartelle;
• verifica autocontrollo congruenza (verifica di parte delle cartelle sottoposte ad autocontrollo da parte della Struttura) 4.757 cartelle;
• verifica autocontrollo qualità documentale (verifica di parte delle cartelle sottoposte ad autocontrollo da parte della Struttura)  4.078 cartelle.

• I controlli di congruenza ed appropriatezza generica prevedono la selezione delle cartelle cliniche che tiene conto degli indicatori regionali, dell’analisi dei ricoveri a livello locale, degli esiti delle attività svolte negli esercizi precedenti e delle eventuali indicazioni che dovessero pervenire da Regione Lombardia:

• I controlli relativi all’ autocontrollo di congruenza ed appropriatezza generica prevedono una selezione in modalità casuale e mirata
• I controlli relativi all’ autocontrollo di qualità documentale prevedono una selezione  in modalità casuale.

ATS Bergamo provvede, inoltre, all’estensione delle verifiche a tutta la casistica prodotta della finestra temporale di controllo, qualora si evidenziassero comportamenti non casuali, e alla irrogazione di sanzioni per violazioni statisticamente significative.

Modalità di controllo → riguarda i ricoveri per acuti, ricoveri riabilitativi, ricoveri in regime di cure sub-acute e di Day hospital/Day Surgery.

Nel corso di tutte le tipologie di controlli di congruenza, viene anche verificata la qualità documentale.

 Le informazioni registrate sulla SDO presente in cartella ed inviate in regione devono coincidere perfettamente con quanto effettuato durante il periodo di ricovero, pena il mancato pagamento dello stesso.

Nel 2023, i controlli di appropriatezza da parte di ATS Bergamo sulle prestazioni di ricovero sono stati effettuati su 16.941 cartelle.

Le verifiche possono determinare una valorizzazione minore delle prestazioni: quando i controlli sulle SDO ne comportano la variazione, se lo scostamento è uguale o maggiore del 5% del valore dell’intero campione controllato, scatta la sanzione.

Nel corso delle verifiche ispettive 2023 sono state irrogate 4 sanzioni.

PRESTAZIONI AMBULATORIALI

Nel corso dell’anno 2023 sono stati implementati i controlli in modalità digitale: anche per il 2024 si prevede di privilegiare, laddove possibile, il controllo digitale, riservando all’attività in loco le verifiche di eventuali situazioni a rischio di inappropriatezza e/o di errata modalità di rendicontazione delle prestazioni.

Dettaglio delle verifiche:

• Prestazione di Pronto Soccorso seguito da ricovero, prestazioni erogate in corso di ricovero, prestazioni pre/post BIC (Bassa Intensità Chirurgica);
• controllo formale di congruenza;
• applicazione del Lea → Prestazioni di Medicina Fisica e Riabilitazione, Odontostomatologia, Densitometria ossea, Videoendoscopia, prestazioni di laboratorio soggette a indicazioni di appropriatezza;
• prestazioni complesse e ad alto costo → BIC, MAC, mucosectomie, radioterapia, tossina botulinica, iniezioni intravitreali;
• Accessi diretti, corretta rendicontazione ecocardiografie, prestazioni di radiodiagnostica, prestazioni erogate in classe di priorità U
• rendicontate in quantità maggiore di 1, prestazioni rendicontate in esenzione per patologia e a tutela della maternità, test per la ricerca HPV
• Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza → Controllo di campioni di prestazioni rendicontate
• Prestazioni erogate in regime 8, per pazienti stranieri temporaneamente presenti ( STP)

I controlli di appropriatezza effettuati nel 2023 da ATS Bergamo su questa tipologia di prestazioni sono stati pari a 127.288 prescrizioni ambulatoriali, corrispondenti al raggiungimento dell’obiettivo nella misura del 100,3 % .