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ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA

 

Come attivare l’Assistenza Domiciliare Integrata

Le cure domiciliari dell’ATS Bergamo comprendono diversi interventi destinati a persone fragili con necessità di assistenza sanitaria e/o di assistenza socio-sanitaria integrata. Sono attivate dal Medico curante solamente in presenza di un bisogno sanitario di pertinenza infermieristica, riabilitativa o specialistica. Le cure domiciliari terminano quando vengono raggiunti gli obiettivi previsti nel Piano di Assistenza Individuale (PAI) o in seguito a trasferimento o a ricovero permanente (in una struttura residenziale).

Il servizio ADI si attiva, con il concorso del Medico curante, presso la ASST di riferimento e prende in carico persone in situazioni di fragilità, senza limitazioni di età o di reddito, caratterizzate dalla presenza di tutti i  seguenti requisiti:

  • condizione di non autosufficienza, di fragilità e patologie in atto o esiti delle stesse che necessitano di cure che possono essere effettuate solo a domicilio;
  • presenza di supporto familiare o informale;
  • consenso informato da parte della persona o della famiglia.

La valutazione multidimensionale, utile a determinare la complessità assistenziale della persona fragile e la predisposizione di un progetto assistenziale competono alla ASST di riferimento ad esclusione dei pazienti con patologia oncologica attiva per i quali la valutazione è a cura dell’Ente Erogatore. L’accesso agli interventi riabilitativi è condizionato da certificazione dello specialista con adeguata relazione clinica e funzionale. Per il Profilo ADI Cure Palliative la valutazione multidimensionale viene effettuata dall’ équipe dell’Ente Erogatore in cui deve essere garantita la presenza del medico palliativista che dovrà confermare l’idoneità all’attivazione del profilo assistenziale specifico. 

Il Medico di Medicina Generale

Il Medico di Medicina Generale illustra alla persona fragile e/o ai suoi familiari la tipologia assistenziale che intende attivare, informa che l’assistenza è gratuita e operata dagli Enti Erogatori attivi in ciascun Ambito Territoriale. Consegna loro l’elenco dal quale la persona fragile e/o la famiglia sceglieranno a quale Ente affidare il servizio o invita i familiari a ritirare e a riconsegnare l’elenco (debitamente compilato) all’ASST di riferimento. Compito del Medico o della famiglia è di far pervenire alla ASST di riferimento il documento firmato. 

Il Centro per l'Assistenza Domiciliare sito presso la ASST di riferimento

La cabina di regia di questi percorsi è individuata all’interno del Centro per l’Assistenza Domiciliare (ASST di riferimento), presente in ognuno dei 14 Ambiti Territoriali.

Gli operatori della ASST, Medici e Infermieri, visualizzano l’attivazione del Medico di Medicina Generale (MMG) e, in tempi adeguati rispetto all’urgenza dell’attivazione, verificano la sussistenza dei requisiti per l’attivazione dell’ADI e inoltrano la richiesta all’Ente Erogatore scelto dalla persona fragile o dal suo famigliare.

Sulla base della richiesta pervenuta, un operatore della  ASST, se necessario, contatta il Medico curante e/o i famigliari per ascoltare eventuali ulteriori necessità non strettamente legate all’ADI, fornire tutte le informazioni su eventuali altri servizi o prestazioni utili (es. invalidità civile, assistenza protesica, collegamento con ulteriori prestazioni socio-assistenziali domiciliari). Offre inoltre la disponibilità all’accompagnamento lungo tutto il percorso di presa in carico e fornisce le indicazioni per la raccolta del consenso al trattamento dei dati e del grado di soddisfazione sul servizio attivato.

Nel caso di un peggioramento delle condizioni dell’assistito, il Medico di Medicina Generale (MMG) può proporre un aumento del numero di accessi, da concordare con il medico dell’ASST di riferimento. In caso di miglioramento, invece, il Medico di Medicina Generale (MMG) potrà autonomamente decidere di ridurre il numero degli accessi.

L’Ente Erogatore (chi effettua la prestazione)

L’Ente Erogatore prescelto, dopo aver ricevuto la richiesta di attivazione da parte dell’ASST, predispone la visita di valutazione al domicilio da parte di un proprio operatore, generalmente un Infermiere. Concorda con il MMG/PdF, con la persona assistita e i suoi famigliari il Piano Assistenziale Individuale.

Assistenza Domiciliare Integrata

 

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Ultimo aggiornamento:  02/01/2020
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